委托人：
姓名 家庭住址 联系电话
身份证号
代理人：
姓名 家庭住址 联系电话
身份证号
我现委托 作为我的网络信访事项代理人，代我办理网络实名注册、材料整理、拍照录制视频、材料递交、联系媒体等所有网络信访事宜。在委托代理期间，我承诺不再上访。
代理人的代理期限 年 月 日 至 年 月 日
委托人 年 月 日
代理人 年 月 日
备注：
1、网络信访代理授权书由授权委托的信访人签名或者盖章，并说明委托事项和权限方有效。代理人代为承认、放弃、或者变更信访诉求、进行和解，必须经委托人以书面方式明示同意。
2、此书一式二份，委托人代理人各一份。
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