理赔申请书样板范文（申请赔偿申请书格式模板）

国家赔偿申请书

赔偿请求人：XXX，女(男)，汉族，XX年XX月XX日生，住XXX号，身份证号码XXXXXX

赔偿义务机关：XX市XX区人民检察院，地址XXXXXX

法定代表人：XXX，检察长

因你院以故意损失财物罪一案，错误决定批准逮捕申请人非法羁押侵害申请人人身自由，造成申请人经济损失和精神损害，现依法申请你院给予国家赔偿。

申请事项

1、申请支付赔偿申请人侵犯人身自由赔偿金68650.40元

2、申请在影响的范围内，为申请人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉，支付赔偿申请人精神损害抚慰金50000元

事实及理由

2020年7月7日，申请人被XX公安局XX分局刑事拘留，2020年7月21日，你院以申请人涉嫌故意毁坏财物罪为由作出《批准逮捕决定书》，批准XXX公安局分局逮捕申请人；2020年10月21日，你院以申请人构成故意损害财物罪为由提起公诉，2020年12月15日，XX市价格认定中心复核涉案毁坏物品价值为3270元，2021年 3月30日XX省价格认定中心复核毁坏物品价值为2775元；2021年1月6日，XXX人民法院对申请人取保候审，并于2021年7月6日准许你院撤回起诉；2021年7月30日，你院以毁坏物品价值达不到故意毁坏财物罪的立案数额不构成犯罪为由，作出《不予起诉决定书》。

申请人没有犯罪事实，你院错误批准逮捕申请人并对申请人提起公诉，引起申请人被错误羁押184天，严重侵犯了申请人的人身自由，造成申请人极大精神损害。根据《国家赔偿法》第十七条“对公民采取逮捕措施后，决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪终止追究刑事责任的，受害人有取得赔偿的权利”、第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”、第三十五条“有本法第十七条规定情形之一，致人精神损害的，应当在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉；造成严重后果的，应当支付相应的精神损害抚慰金。”之规定，以及最高人民法院《通知》“自2021年5月20日，作出的国家赔偿决定涉及侵犯公民人身自由的赔偿金标准为每日373.10元”之规定，现依法申请你院给予国家赔偿，并满足申请人的具体要求事项。

此 致

XXXX人民检察院

申请人：

2021年 月 日