索赔报告格式范文(工程索赔报告书模板)

原告:XXX,X,XXXX年XX月XX日生,X族,住河北省石家庄市XX区XX路XX街XX号,身份证号码XXXXXXXXXXX,电话XXX

被告:XXX,X,XXXX年XX月XX日生,X族,住河北省XX市XX县XX乡XX村XX号,身份证号码XXXXXXXXXXX,电话XXXXXX

诉讼请求

1、请求判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助、营养费、误工费、护理费、交通费等损失30000元(大写叁万元)

2、本案诉讼费用由被告承担

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事实与理由

20XX年月日上午,在XX地方,原告被告因XX发生口角,后被告将原告打伤。经鉴定,原告的伤情为轻微伤。

由于被告伤害原告的行为触犯了《行政处罚法》的相关规定,XX公安局于XXXX年XX月XX日做出行政处罚决定书,对被告处以行政拘留十日,并处罚款ⅹ佰元整。

被告的违法行为,造成原告住院治疗引起经济损失,而被告却不肯积极履行赔偿义务,无奈之下提起诉讼,请求贵院依法判决,并满足原告的诉讼请求。

此 致

XX人民法院

起诉人:

年月日

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